病例TalkICU患者的镇静与镇痛, [复制链接]

病例

朱铭力教授

上海交通大医院

重症医学科主任医师

中年女性因溺水心肺复苏后5天，出现脓*血症，同时存在缺氧性脑病、肺部感染、气胸、ARDS、II型呼衰、心肌损伤、肝损和代谢性酸中*等多脏器功能障碍，各脏器之间交互反应，互为因果，加重了机体功能障碍。

救治过程中首先积极抗感染，结合溺水误吸给予了阴性菌、阳性菌和真菌均覆盖的方案，并早期适当给予激素改善内皮功能，减少渗出；第二，以血流动力学指标动态监测为依据的血管活性药物应用和容量管理；第三，营养支持，维持内环境稳定；第四，机械通气、胸腔闭式引流、亚低温治疗等重要脏器保护策略；第五镇痛镇静减少氧耗，避免人机对抗，预防谵妄等。其中镇痛镇静治疗在病程发生发展中不可或缺。

该病例在镇痛镇静实施过程中采取先镇痛，再镇静，根据目标滴定式用药，随着器官功能障碍的逐渐纠正，由深镇静转向浅镇静，及时再滴定治疗，经历了诱导期、维持期、减量期和撤离期4个阶段，患者顺利转出ICU。

布托啡诺作为作用于κ受体的阿片类镇痛药物，在早期气管插管和胸腔闭式引流的耐受性方面起到有效的镇痛作用。同时根据BPS和CPOT等量表进行疼痛评估给予布托啡诺最适剂量，以达到镇痛最优化目标。

此外该患者在入院时存在脓*症休克，多脏器功能障碍，其中胃肠道功能也是非常重要的一部分，无论是炎症反应，还是缺血缺氧，均可导致胃肠道动力受损，肠粘膜屏障破坏，菌群失调等，可能进一步影响其他脏器功能的恢复，因此布托啡诺胃肠道反应少的特点也比较适合这类危重患者。

在脓*症多脏器功能障碍的危重症患者中，镇痛镇静贯穿于ICU整个治疗过程，动态评估，个体化滴定，及时降阶梯治疗是必不可少的，合理化的处方可能在改善预后，缩短住ICU时间，节约医疗成本方面起到积极作用。