丙酸血症（PA）
丙酸血症（Propionicacidemia,PA），又叫丙酸尿症，是一种较为常见的有机酸血/尿症。与甲基丙二酸尿症类似，PA也是一种由于支链氨基酸和奇数链脂肪酸代谢异常代谢障碍所致，其引起丙酸及其代谢产物异常蓄积，出现一系列生化异常、神经系统和其他脏器损害等临床特点。
丙酰辅酶A是某些支链氨基酸（异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸）、奇数链脂肪酸和胆固醇的常见氧化降解产物；另外，肠道细菌代谢也是丙酸的一部分来源。
该病为常染色体隐性遗传，由PCCA或PCCB突变致病。
PA发生的直接原因是主要由于3-羟基丙酸、丙酰甘氨酸、甲基枸橼酸等异常蓄积，而蓄积的原因在于丙酰辅酶A转化为甲基丙二酰辅酶A过程受阻。该过程涉及的主要催化酶和辅酶就是丙酰辅酶A羧化酶（Propionyl-CoAcarboxylase,PCC）及其辅酶生物素。
通过上图我们可以看出PCC异常可以导致丙酰辅酶A向甲基丙二酰辅酶A代谢受阻，导致3-羟基丙酸、丙酰甘氨酸、丙酰肉碱等旁路代谢物生成增多而致病。同样，生物素缺乏也会导致丙酰辅酶A向甲基丙二酰辅酶A代谢受阻。
诊断
PA临床表型复杂多样，根据起病年龄分为新生儿起病型和迟发型：
1、新生儿起病型：
此型多见，通常在围产期正常，生后数天发病，表现为吸吮无力、拒食、呕吐、腹胀；随后出现神经系统表现，包括异常姿态、运动障碍、肌张力低下、嗜睡、惊厥等，脑电图异常。如不及时和适当治疗，患者可出现昏迷、进行性脑水肿、呼吸窘迫、低体温、心脏损害，可出现永久性脑损害，重者可在数天内死亡。此型患者几乎均存在高氨血症，严重高氨血症可引起过度通气及呼吸性碱中*，患者可无明显代谢性酸中*症状。
2、迟发型：
此型较少见，分为慢性进展型和间断发作型。慢性进展型主要表现为发育迟缓/倒退、慢性呕吐、蛋白不耐受、运动障碍等；间断发作型常因感染、饥饿、发热等诱发，发作时常表现为急性或反复间歇发作的脑病，昏迷、惊厥，发作时常伴有代谢性酸中*、酮尿、高氨血症等。稳定期表现为生长障碍、智力运动发育落后、癫痫发作、胰腺炎等。其他少见并发症包括视神经萎缩、听力下降、卵巢早衰、慢性肾衰等。
实验室检查：
1）一般生化：贫血，全血细胞减少，酸中*，低血糖，血氨、乳酸升高；2）血氨基酸酯酰肉碱谱：丙酰肉碱（C3）、C3/C2比值、C3/C0比值增高，部分患者伴有甘氨酸增高；
3）尿有机酸：尿3-羟基丙酸、丙酰甘氨酸、甲基枸橼酸增高，部分伴有甲基巴豆酰甘氨酸增高；
4）基因检测：PCCA、PCCB检测有助于轻型PA的诊断，及下一胎产前诊断；
5）脑电图：急性期表现为严重的弥漫性慢波；
6）心电图：可表现为窦性心律不齐、心率异常、长Q-T综合征（可导致死亡）。
既然PA临床表型复杂多样，严重程度各异，我们如何能从血尿代谢报告做出准确的判断，进而进行基因确诊呢？那么我们就从实际病例看一下PA患者血尿代谢检查结果会存在哪些显著特点，及其发生异常的主要原因。
PA患者尿有机酸报告
在该患者的尿代谢有机酸分析中我们可以看出，尿3-羟基丙酸↑↑↑、丙酰甘氨酸、甲基枸橼酸浓度增高。应考虑到患者PA代谢通路可能存在异常。
那么我们再看一下该患者血氨基酸和肉碱谱变化。
PA患者血氨基酸和酯酰肉碱谱检查报告
在该患者的血氨基酸和酯酰肉碱谱检查分析中我们可以看出：血丙酰肉碱（C3），丙酰肉碱/其他肉碱比值（C3/C0,C3/C2）增高，甘氨酸（Gly）、Gly/Phe比值增高。C3、C3/C2、C3/C0增高的原因是丙二酰辅酶A-甲基丙二酰辅酶A代谢通路缺陷，PA可伴有Gly、Gly/Phe比值增高。因此当我们在血代谢报告中看到这些特征性异常的时候，结合患者尿代谢检查结果，应考虑PA的可能。
需要注意的是，由于其他有机酸尿症也可导致血C3、C3/C2、C3/C0增高，尿3-羟基丙酸、甲基枸橼酸增高，需要鉴别诊断。
鉴别诊断
1、甲基丙二酸尿症：血氨基酸及酯酰肉碱谱表现与PA相似，尿有机酸分析结果除3-羟基丙酸、丙酰甘氨酸、甲基枸橼酸增高外，尚有甲基丙二酸的增高，而PA患者尿甲基丙二酸正常。
2、多种羧化酶缺乏症：包括生物素缺乏及全羧化酶缺乏症两种疾病，仅依据尿有机酸分析不能鉴别，需要结合血酯酰肉碱水平鉴别。多种羧化酶缺乏症患者血羟异戊酰肉碱（C5OH）水平增高，而PA患者C5OH正常。
临床诊断PA，为了进一步明确基因诊断需进一步行DNA测序，需检测的基因主要包括PCCA和PCCB。
从该基因检测报告我们可以看出，患者在PCCB基因发现一个杂合错义突变，一个杂合缺失突变，分别遗传自父母。
因此，我们综合患者临床特点、血尿代谢分析及基因检测报告最终做出了疾病诊断。
治疗
该病的治疗主要分为新生儿期及急性期治疗、长期治疗。
新生儿期及急性期治疗
补液、纠酸及电解质紊乱，限制蛋白质摄入，供给充足热量，抑制分解代谢，促进合成代谢；按基础能量需求的1.5倍补充能量；急性期静脉按6-8mg/（kg·min）输注高糖，不足能量部分以脂肪乳补充。尽快开始肠内营养，喂养特殊配方奶粉或蛋白粉（不含异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸及缬氨酸）。静滴或口服左卡尼汀-mg/（kg·d）。血氨增高者降血氨，静滴或口服精氨酸mg/（kg·d），静滴或口服苯甲酸钠或苯乙酸钠mg/（kg·d）。
长期治疗
1、长期治疗以控制蛋白质饮食治疗为主，给予不含异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸和苏氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉，补充左卡尼汀。蛋白质总摄入量婴幼儿期应保证在2.5-3.0g/（kg·d），儿童每天30-40g，成人每天50-65g。天然蛋白质摄入量控制在6个月内为1.2-1.8g/（kg·d），6个月-7岁0.6-1.2g/（kg·d），7-18岁为0.5-1.0g/（kg·d）；＞18岁为0.4-0.8g/（kg·d），其余给予特殊配方奶粉或蛋白粉。
2、药物治疗：1）左卡尼汀：急性期-mg/（kg·d），稳定期：50-mg/d。2）新霉素或甲硝唑：急性期或间歇使用，抑制肠道细菌的繁殖代谢，减少肠道细菌代谢产生丙酸。新霉素：50mg/（kg·d），甲硝唑10-20mg/（kg·d）。
预后
该病的预后取决于开始治疗的时间及长期治疗的合理性。
预防
在先证者诊断明确的基础上，母亲再次妊娠，可在孕10-12周经绒毛膜取样、孕16-20周经羊水取样提取胎儿细胞DNA，对胎儿进行产前诊断。母孕16-20周尿有机酸分析及羊水氨基酸及酯酰肉碱谱分析亦有重要提示意义。
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