3月23日，中华医学会呼吸病学分会第五届呼吸危重症论坛盛大开幕。在本次大会上，成人经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）临床规范应用专家共识的发布与解读无疑是会议的一大亮点。
在上午的大会报告环节，大会执行主席，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组组长，医院呼吸危重症医学科解立新教授首先对共识内容进行了介绍。
在下午的HFNC专家共识发布专题报告环节，举行了“成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识”发布仪式外，随后，该共识主要执笔专家分别就共识相关内容进行了解读。
专家共识发布仪式
大会报告环节，解立新教授解读共识
◆◆一、HFNC定义◆◆
经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是指通过一种高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定的吸氧浓度（21%~%）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80L/min）吸入气体的治疗方式。
该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路。
图1HFNC示意图
◆◆二、HFNC和NPPV的异同点◆◆
HFNC和NPPV在治疗原理上存在许多相似之处。从工作原理上看，都是电动涡轮机驱动形成高速气流，通过电磁阀实现流量可控，气流均可加温加湿，都是传统意义上的正压通气，能够维持一定水平的PEEP，实现气道开放，减少死腔，改善通气，且允许开放气道发生漏气。HFNC和NPPV的不同点见下。
图2HFNC和NPPV的不同点
◆◆三、HFNC临床适应证及禁忌证◆◆HFNC的适应证
·轻中度低氧血症（mmHg≤PaO2/FiOmmHg，1mmHg=0.kPa）
·轻度呼吸窘迫（呼吸频率24次/min
·轻度通气功能障碍（pH≥7.3）
·对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者。
相对禁忌证
·重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2mmHg）
·通气功能障碍（pH7.30）
·矛盾呼吸
·气道保护能力差，有误吸高危风险
·血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物
·面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者
·鼻腔严重堵塞
·HFNC不耐受
绝对禁忌证
·心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气
·自主呼吸微弱、昏迷
·极重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiOmmHg）
·通气功能障碍（pH7.25）
推荐建议：HFNC的适应证是轻中度低氧血症（mmHg≤PaO2/FiOmmHg，1mmHg=0.kPa）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备（证据等级Ⅱ）。HFNC的禁忌证是心跳呼吸骤停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中*高碳酸血症（pH7.30）、合并多脏器功能不全等（证据等级Ⅲ）。◆◆四、HFNC临床应用时机流程图◆◆
图3急性呼吸衰竭经鼻高流量湿化氧疗应用时机
注：ICU再插管低风险标准（同时符合）：年龄65岁，急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）12分，体重指数30kg/m2，气道通畅，排痰充分，撤机顺利，合并症≤1个，没有心力衰竭、中到重度慢阻肺及长期机械通气等问题；ICU再插管高风险标准（至少符合以下一条）：年龄≥65岁，心力衰竭，APACHEⅡ≥12分，体重指数≥30kg/m2，咳痰无力或分泌物多，至少有一次SBT失败，合并症1个，有创机械通气7d
图4拔管后经鼻高流量湿化氧疗应用时机
◆◆五、HFNC临床应用◆◆（一）急性Ⅰ型呼吸衰竭1．重症肺炎：推荐建议：重症肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（mmHg≤PaO2/FiOmmHg）可考虑应用HFNC（证据等级Ⅱ），成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（4分）或APACHEⅡ评分（12分），以及HFNC后6h内PaO2/FiO2明显改善（证据等级Ⅱ）。2．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：推荐建议：HFNC可作为轻度ARDS患者（PaO2/FiO2为~mmHg）的一线治疗手段（证据等级Ⅱ）；对于中度ARDS患者（PaO2/FiO2为~mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气（证据等级Ⅱ）；PaO2/FiO2mmHg的ARDS患者，不建议常规应用HFNC治疗（证据等级Ⅲ）。预测HFNC治疗失败的因素包括：SAPSⅡ评分≥30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况改变、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（证据等级Ⅲ）。3．其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病：推荐建议：HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性Ⅰ型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（证据等级Ⅲ），但不能改变预后（证据等级Ⅱ）。（二）有创通气撤机1．ICU危重症患者撤机：推荐建议：对于再次插管低风险患者，HFNC与传统氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与NPPV比较不能降低再插管率；对于再次插管高风险患者（无高碳酸血症），HFNC与传统氧疗比较不能降低再插管率（证据等级Ⅱ）；有创机械通气撤机后HFNC不能缩短住ICU时间及住院时间，也不能降低病死率（证据等级Ⅲ）。2．外科术后患者撤机：推荐建议：外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后患者升级呼吸支持的需求（证据等级Ⅰ），减少胸外科手术患者的住院天数（证据等级Ⅱ）。但与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率（证据等级Ⅱ）。（三）Ⅱ型呼吸衰竭推荐建议对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段（证据等级Ⅱ）。对于慢阻肺稳定期患者，存在长期氧疗指征时（即PaO2≤55mmHg或SaO%伴或不伴有高碳酸血症；或55mmHgpaospan=""2≤60mmHg，伴有肺动脉高压、肺心病临床表现或红细胞压积0.55），可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量（证据等级Ⅱ）。◆◆六、HFNC参数设置及撤离标准◆◆HFNC参数设置①Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置30~40L/min；滴定FiO2维持脉氧饱和度（SpO2）在92%~96%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高FiO2最高至%；温度设置范围31~37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。②Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置20~30L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在45~55L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2维持SpO2在88%~92%，结合血气分析动态调整；温度设置范围31~37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。HFNC撤离标准：原发病控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量20L/min，且FiO%。◆◆七、问题与展望◆◆
HFNC作为新的呼吸支持技术在临床得到广泛应用，对轻中度低氧性呼吸衰竭患者具有积极的治疗效果，在临床应用中如何规范合理使用，明确其适应范围，尚需要进一步的临床研究。
另外，HFNC设备还有待于进一步提高和完善，是否有必要将其技术整合到有创和无创呼吸机中尚需要进一步论证和临床认可。期待本共识能够对临床医务人员正确选择临床适应证，明确其临床价值和局限性，规范应用，为挽救患者生命、促进其尽早康复起到积极的作用。
为了能够帮助更多的临床医务人员正确选择HFNC临床适应证，明确其临床价值和局限性，规范应用，《中国医学论坛报》记者特别邀请15位大咖进行《HFNC共识》系列视频访谈解读。视频访谈专家▲▲▲陈荣昌、梁宗安、解立新、詹庆元、夏金根、孙兵、周庆涛、董宇超、刘嘉琳、潘频华、宋立强、李琦、徐思成、罗红、王导新。
点击“阅读原文”，观看更多关于《HFNC共识》精彩视频访谈内容。
陈荣昌教授：
HFNC技术是一种新的呼吸治疗技术。是在开放系统状态下应用的，在高流量的条件下，有可能产生冲洗效应和低水平气道内正压的作用。HFNC已经成为临床上常用的氧疗和呼吸支持技术之一。
梁宗安教授：
未来，我觉得必须大力推广HFNC技术在临床的应用，同时，在推广过程中，一定要制定标准使用流程。
解立新教授：
作为一种新的呼吸支持方式，如果临床应用得当，HFNC技术能及时挽救患者生命，缓解患者病情，但如果任意拓展临床适应证，或应用的时间不合适，则有可能会导致病情加重，甚至危及患者生命。因此，如何正确地应用HFNC技术，有必要进行规范。
詹庆元教授：
经鼻高流量氧疗（HFNC）技术实际上是一种新型的氧疗技术，与传统的氧疗技术相比，HFNC有很多优点。首先，它可以维持机体较高的氧浓度，甚至能达到纯氧支持的水平；其次，它有很好的加温加湿功能，对气道湿化有更高要求的呼吸衰竭患者而言，能提供较好的生理性支持；再次，它可以减少患者的生理死腔，同时，具有一定的正压通气，类似于呼吸末正压效果。所以，HFNC在改善患者的通气和氧合方面能具有更多的生理优势。
夏金根教授：
因为现在没有比较明确的证据支持，所以，专家共识中的适应证和禁忌证，更多的是偏向于专家意见。所以，这里还有很多地方需要我们去探讨，希望广大读者，结合共识与自己的临床经验去选择合适的患者，也希望广大读者能做更深入的探讨，为国内HFNC的规范化治疗提供更多的证据。
孙兵教授：
由于HFNC在氧疗方面可做到精确可调的吸氧浓度、充分温化湿化以及一定水平的正压支持，并且，还具有上呼吸道死腔的冲刷功能，因此，在急性呼吸衰竭的呼吸支持方面，HFNC应该明显优于包括鼻导管和普通面罩在内的普通氧疗。
周庆涛教授：
总的来说，HFNC对轻度低氧合并高碳酸血症患者是具有一定治疗价值的。对于慢阻肺稳定期患者，如果符合长期氧疗的指征，可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量。对于意识清楚的急性低氧合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议将HFNC作为临床常规的一线治疗手段。
董宇超教授：
我觉得，与传统氧疗和无创通气比，HFNC在改善呼吸症状、呼吸道粘液粘稠度以及舒适度等方面都是有优势的。所以，从我们临床医生的职业要求和患者的主观感受来讲，都还是比较主张用HFNC，因为它确实，对主观方面的改善是很明显的。这也是我们中心或者相当多专家的意见。但因为没有太多客观数据的支持，需要大家再做进一步的探讨和总结。
刘嘉琳教授：
在外科术后患者中，尤其脱机拔管后，HFNC有两个生理效应是非常有利于这类人群的。首先，HFNC能提供高流量气体，产生低水平PEEP，可以用来预防和治疗肺不张。其次，HFNC有加温加湿作用，可以加强气道的保护能力，预防这类术后患者出现HVAP。
潘频华教授：
我们一定要注意的是，有一些合并症的患者，包括高SAPS评分很高的患者/存在血流动力学不稳定的患者/合并有其他脏器功能衰竭的患者，我们首选的还是有创机械通气治疗，这样的话，避免HFNC发生增加患者死亡率。至于将来HFNC对于ARDS患者我们具体怎么去应用，包括应用的时机/应用指征，以及应用的一些禁忌证，我们还需要更多的一些大样本/多中心的临床研究来证实我们的应用。
宋立强教授：
重症肺炎是引起急性呼吸衰竭最常见的临床疾病，HFNC的出现，给呼吸支持技术领域带来了一场革命，也给人们的氧疗思维定势带来了一场头脑风暴。但是，由于HFNC在高发达国家推广和研究也只有10年，在中国使用也只有5年，它的适应证、禁忌证，成功和失败的预测指标，以及与其他呼吸支持方式的比较等领域，研究的深度和广度还远远不够。
李琦教授：
HFNC是近几年蓬勃发展起来的一项新的呼吸治疗技术，在普通病房和ICU里在广泛使用。其实，大家不难发现HFNC有很多的优点，可以利用高流量，恰当的鼻塞可以形成局部相对低于水平正压，充分温化，加上能够有很好的氧浓度控制，在这样情况下，能够满足高浓度供氧或低浓度供氧。另外，需要良好的湿化，有助于气道分泌物清除，形成气道正压，也有利于避免肺泡萎馅。
徐思成教授：
对于HFNC临床操作中的细节问题，大家有不同的认识。下面我分享我的个人观点。第一点，要选择合适的患者，有些患者可能需要紧急气管插管，这样患者是不需要使用HFNC。第二，参数调整，要结合患者具体病理生理学特点，如AECOPD，CO2分压比较高，这时就用比较高的流量来冲刷CO2，同时保证患者比较舒服。
罗红教授：
作为一线临床医生，我深深感受的就是HFNC应用前景非常好。这基于其很多优点。第一，患者佩戴HFNC舒适度非常好。第二，HFNC能够做到很好的气道湿化。第三，HFNC容易推广，临床操作要求不高，很多非呼吸专科医护人员都可以操作。目前，在我们发现，HFNC机器供不应求，无创通气仪器有闲置的趋势。但是，需要指出的是，两者不是完全替代的。
王导新教授：
HFNC作为新的呼吸支持技术在近3-5年临床中得到广泛应用，对轻中度低氧性呼吸衰竭患者具有积极的治疗效果。但是，我们也发现一些问题。例如，第一，我们临床发现，在某些疾病当中，尤其是在严重低氧血症的情况下，如氧合指数mmHg以下，呼气频率较快，基础疾病较严重，HFNC改善低氧血症不如无创通气，有其局限性。总的来说，在实际操作当中，HFNC优势是湿化好，副作用小，患者耐受性好，但是，也有的患者不耐受，无创通气改为HFNC，可能需要高浓度氧，但流量声音较大，发出嗤嗤声音。HFNC主要解决的是轻中度低氧血症问题，在临床应用中如何规范合理使用，明确其适应范围，尚需要进一步的临床研究。
（中国医学论坛报记者采写）
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