目前我国糖尿病人数已经达到约1.2亿左右，18岁以上人口占比约11%，60岁以上人口占比约20%，目前用于糖尿病的药物有十余种类型，还有各种剂型的胰岛素，但是二甲双胍绝对是最常用的。
因为糖尿病属于慢性病，需要长期用药控制，因此更需要安全、有效、价格便宜的药物，而二甲双胍可以满足上述条件。二甲双胍具有良好的降糖作用，机制为抑制肝糖输出，促进外周糖代谢，提高胰岛素敏感性，提高胰高糖素样肽-1(GLP1)水平，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖等。而且很安全，不增加低血糖风险，不损害肝肾功能，具有多种降糖作用之外的潜在益处，比如降低体重、保护心血管、抗肿瘤等作用。
二甲双胍临床用药经验丰富，比较便宜，容易得到，可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用，发挥协同作用；也可以与胰岛素合用，减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖风险等等。
正因为有这么多优点，二甲双胍被国内外指南推荐为2型糖尿病患者首选和全程药物，应一直保留在糖尿病治疗方案中。可用于10岁及以上儿童，用于老年人群时无年龄限定。对于使用这么广泛的药物，了解它的特性，有助于用药安全。
二甲双胍最常见不良反应就是胃肠道症状，比如腹泻、恶心、呕吐、胃胀等，多发生于治疗早期（绝大多数发生于前10周），一般可耐受。随着治疗时间的延长，上述不良反应可基本消失。
二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性，但是肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，因此建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用。二甲双胍也没有肾毒性，但通过肾脏代谢，肾功能下降会影响排泄，因此建议中重度肾功能不全禁用。二甲双胍不会导致心力衰竭，可用于病情稳定的充血性心力衰竭患者，但禁用于急性和不稳定性心力衰竭患者，因为可能会增加乳酸酸中毒发生的几率。
上面讨论二甲双胍不能应用于严重肝肾或者心脏疾病，都强调二甲双胍本身并不会对这些器官造成损害，而是会增加乳酸酸中毒的发生几率。因此被禁用于严重的肝肾心肺疾病，严重感染和外伤、外科大手术、低血压等。二甲双胍相关乳酸酸中毒（MALA，Metformin-associatedlacticacidosis）是二甲双胍最严重的并发症，发病率极低（0.03%~0.09%），但死亡率却极高（30%~50%）。作用机制是二甲双胍促使葡萄糖在小肠血管网转化为乳酸，抑制糖异生，都导致体内乳酸增加。但对于肝肾功能基本正常的患者，因为代谢正常，常规治疗基本不会发生中毒。只要掌握好禁忌症，二甲双胍还是非常安全的。
但是有2种情况很容易被大家忽视，一是平时比较容易见到的急性胃肠炎，二是长期酗酒，都容易诱发MALA。我们碰到的几例MALA，都是急性胃肠炎诱发。冬奥期间，我在冬奥专区就抢救了一名58岁外籍男性，糖尿病病史5年，口服二甲双胍mg一日三次，因为呕吐、腹泻3天来诊。患者就诊时虽然精神状态比较差，但是血压和心率等生命体征还算稳定，本来就是考虑急性胃肠炎，但是化验结果出来却非常严重，提示急性肾功能衰竭，重度乳酸酸中毒，如下图。
这个血气结果九死一生
急性肾功能衰竭
有临床经验的医生对这个血气结果，估计都会倒吸一口冷气，这么严重的酸中毒，而且是乳酸酸中毒，往往意味着九死一生。我们第一时间就考虑该患者是平时少见的二甲双胍并发症——二甲双胍相关乳酸酸中毒，而且乳酸＞20，文献报道乳酸大于14死亡率接近百分之百。
当天是咱们大年三十晚上，刚想吃饺子，发现患者的化验指标以后，领导马上组织力量进入专区抢救，医院派驻冬奥专区的急危重症专家，也是第一时间进入专区。看到这个指标大家也能想到患者接下来病情变化还是很快的，迅速就出现了低血压、休克、心衰等一系列表现。冬奥会还没有开始，如果就有外籍工作人员出现意外，影响非常不好。
抢救现场
抢救现场
好在我们整个团队还是很专业的，在纠正酸中毒、补液、改善心功能同时，迅速给予股静脉置管，行紧急床旁肾替代治疗，经过一晚上的抢救，在春节来临的时候总算是相对平稳了，酸中毒纠正了，血压也平稳了。当然后面还要度过肾衰恢复期，心功能好转等一系列危险。一周以后患者完全康复出院，出院后又投入到工作当中去。
患者恢复很快，再次投入工作
为什么急性胃肠炎容易诱发MALA呢？这是因为：1、严重腹泻、呕吐，往往导致入量不足、脱水，组织灌注不足、缺氧；2、糖尿病患者往往存在潜在肾损害，肾脏灌注不足，容易诱发急性肾功能不全；3、二甲双胍直接以原形经肾排泄，急性肾功能不全时二甲双胍在体内蓄积。综合以上因素，对于糖尿病患者，一旦出现急性胃肠炎，要格外重视，尽早停掉二甲双胍等降糖药物，并及时就医。实际上急性胃肠炎也很容易导致糖尿病酮症酸中毒。
MALA没有特异性症状，而且发病率低，很多医生认识不足，容易被忽略。所以需要临床医生提高认识，对于糖尿病患者，如果出现严重的乳酸酸中毒，一定要想到MALA可能，对于合并肝肾功能不全的患者，单纯的补液、纠酸很难纠正高乳酸血症，要及时地给予肾替代治疗，以免延误救治。