五十二、糖尿病（二）（投票在后面）
1、N74A在糖尿病酮症酸中*的治疗中，最关键的措施是
A.补充液体
B.小剂量胰岛素治疗
C.纠正酸中*
D.补钾
2、N55A男性，20岁，近半年来乏力日渐明显，体重下降约15kg，食欲尚可，尿量增多。2天前外出就餐后感恶心、腹痛伴腹泻6次，粪便为不消化胃内容物，1天来精神恍惚来院，既往曾有过测量出血糖增高。查体：T36.8℃，P次/分，R28次/分，BP88/58mmHg。嗜睡状，消瘦，呼吸深快，皮肤干燥，双肺（-），心律整，心音正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢发凉，最可能的诊断是
A.甲状腺危象
B.食物中*
C.感染中*性休克
D.糖尿病酮症酸中*
3、NA男性，34岁，口渴，多尿，乏力2个月，1天前外出饮酒，饱餐后，上述症状加重伴恶心，频繁呕吐，继而神志恍惚，急诊入院。既往有乙型肝炎病史。入院查体：BP85/50mmHg，神志恍惚，皮肤黏膜干燥，心率次/分，四肢发凉。该患者应首先考虑的诊断是
A.急性重症胰腺炎
B.急性食物中*
C.糖尿病酮症酸中*
D.肝性脑病
4、NA（题干同上）为明确诊断，最主要的检查是
A.血淀粉酶
B.血糖及尿酮体
C.血氨
D.血渗透压
5、NA（题干同上）该患者急诊应急处理正确的是
A.快速静脉输入生理盐水
B.即刻使用去甲肾上腺素
C.静脉输入葡萄糖
D.静脉输入支链氨基酸
解析
1、[答案]A
糖尿病酮症酸中*（DKA）患者由于高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透性利尿，酮体从肺排出又带走大量水，从而引起严重失水，因此补液是治疗最关键的措施（A对），只有充分补液，才能保证微循环有效灌注，胰岛素才能充分发挥生物学效应。DKA患者应用小剂量胰岛素治疗的主要目的是抑制脂肪分解和酮体生成，降低血糖效应，但不是最关键措施（B错）。DKA患者经补液和胰岛素治疗后，酮体水平降低，酸中*可自行纠正，一般不必补碱（C错），若血pH7.1，HCO??5mmol/L可补碱。DKA患者有不同程度失钾，应根据血钾和尿量适当补钾，但不是最关键措施（D错）。
2、[答案]D
青年男性患者，近半年来乏力日渐明显，体重下降约15公斤，食欲尚可，尿量多（有三多一少症状，且加重），既往有血糖升高史（考虑可能存在1型糖尿病，有自发DKA倾向），2天前外出就餐后感恶心、腹痛伴腹泻6次（饮食不当是1型糖尿病患者DKA反复发作的重要诱因，电解质平衡紊乱），粪便为不消化食物，1天来精神恍惚来院（出现中枢神经系统功能障碍），查体：T36.8℃（正常人体温36～37℃），P次/分（正常人心率为60～次/分，心率加快），R28次/分（正常成年人呼吸频率12～20次/分，呼吸过速），BP88/58mmHg（90mmHg≤正常收缩压mmHg，60mmHg≤正常舒张压89mmHg，血压下降），嗜睡状，消瘦，呼吸深快，皮肤干燥，双肺（-），心律整，心音正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢发凉（DKA可有临床表现），根据患者既往病史、临床表现和体征，最可能的诊断是糖尿病酮症酸中*（DKA）（D对），DKA是高血糖危象之一，也是糖尿病急性并发症之一，临床一高血糖、高血酮和代谢性酸中*为主要表现。甲状腺危象（A错），过去亦称甲亢危险，是甲状腺*症急性加重的表现，主要诱因为感染、应激（包括急性创伤、分娩等）、131I治疗及甲状腺手术前准备不充分等，临床表现为原有甲亢症状加重，高热（体温可达40℃或更高）、大汗、心悸、心率过速（常次/分），恶心呕吐、腹痛腹泻、烦躁甚至谵妄，严重者可有心衰、休克及昏迷。食物中*（B错）时，常为集体发病，散发病例，应调查同餐者有无类似情况发病者，该患者没有明确的食物中*确诊依据，餐后呕吐、腹痛、腹泻是酸中*相关症状。感染中*性休克（C错）是各种感染导致脓*血症以及其诱发的组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能障碍的病理过程，以下三种情况同时存在：SIRS（全身炎症反应综合征）、细菌学感染的证据、休克的表现。
3、[答案]C
患者为青年男性，口渴、多尿、乏力（糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻）2月，1天前外出饮酒、饱餐（DKA最常见的诱因是感染，其他诱因包括胰岛素治疗中断、各种应激以及酗酒等）后，上述症状加重伴恶心、呕吐，继而神志恍惚（DKA可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍）。入院查体：皮肤黏膜干燥（DKA引起渗透性利尿，导致严重失水），血压下降（正常不低于90/60mmHg）、心率增快（正常为60～次/分）、四肢发凉（DKA严重失水可导致低血容量休克）。据此，该患者应首先考虑的诊断是糖尿病酮症酸中*（DKA）（C对）。急性重症胰腺炎（A错）患者伴有剧烈腹痛、腹部压痛、反跳痛等特征性表现及体征。急性食物中*（B错）发病潜伏期短，来势凶猛急剧，短时间内可能出现多人发病，以胃肠道症状为主。肝性脑病（D错）多由肝硬化引起，常见诱因为消化道出血、大量排钾利尿等。
4、[答案]B
糖尿病酮症酸中*患者血糖升高，一般为16.7-33.3mmol/L，尿糖强阳性、尿酮阳性，故此患者为明确诊断，最主要的检查应为血糖及尿酮体（B对）。血淀粉酶（A错）为诊断急性胰腺炎首选检查方法。血氨（C错）为肝性脑病患者常规检查。血渗透压（D错）为诊断高渗高血糖综合征所需检查之一。
5、[答案]A
补液是治疗糖尿病酮症酸中*的关键环节，基本原则是“先快后慢，先盐后糖”，应先快速输入生理盐水（A对），当血糖下降至13.9mmol/L时，根据血钠情况以决定改为5％葡萄糖液或葡萄糖生理盐水（C错）。经快速输液仍不能有效升血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施，如使用去甲肾上腺素（B错）。静脉输入支链氨基酸为肝性脑病治疗方法（D错）。
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