《指南》由中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组发布，《中华糖尿病杂志》和《国际内分泌代谢杂志》同步发表，旨在帮助临床医师对糖尿病肾脏病（DKD）患者进行规范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的预后。
《指南》突出早期筛查，强调规范化综合管理的重要性，注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用；强调“诊断?分期?评估?防治”的一体化诊疗模式，并制定诊疗流程图，突出临床实用性。
概述DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。
#流行病学我国18岁及以上成人糖尿病（DM）患病率为11.2%。随着DM患病率的不断上升，由DM引起的ESRD的患病人数显著增加。全球ESRD患者中合并DM的比例已从年的19.0%增至年的29.7%，其中新发ESRD中由DM引起的比例由年的22.1%升至年的31.3%。国外报道，有20%~40%的DM患者合并DKD。
DKD的筛查#筛查指标1.尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30mg/g为正常（A1期）；≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加，通常将30~mg/g称为微量白蛋白尿（A2期），≥mg/g为大量白蛋白尿（A3期）。
2.估算的肾小球滤过率（eGFR）：推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐，CKD?EPI公式计算eGFR。eGFR60ml·min?1·（1.73m2）?1时，可称为eGFR下降。近年来建议在CKD患者中使用基于血肌酐及胱抑素C的CKD?EPI肌酐?胱抑素C公式（CKD?EPIscr_cys?c），在中国DM人群中也观察到其具有更好的准确性。3.其他指标：肾小管损害标志物与DKD预后密切相关。结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1?微球蛋白等，注意排除影响因素，依据2~3次结果判定。采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。
DKD的诊断、分期及预后评估一.DKD的诊断在明确DM作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。
1.排除干扰因素的情况下，在3~6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20μg/min）。
2.eGFR60ml·min?1·（1.73m2）?1持续3个月以上。
3.肾活检符合DKD的病理改变。
二.DKD的临床分期在确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率。
三.CKD并发症评估在当eGFR60ml·min?1·（1.73m2）?1时更容易出现CKD并发症，包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中*、贫血及代谢性骨病等，并且随肾病进展而逐渐加重。DKD患者在每次临床诊疗中均应进行血压和容量负荷评估。
四.DKD的预后评估1.心血管风险评估：DKD显著增加DM患者的心血管病（CVD）及其相关死亡风险，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。
2.ESRD风险评估：DKD是ESRD的主要原因，美国有30%~50%的ESRD由DM引起。
3.死亡风险评估：DKD患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。
DKD筛查、诊断、评估流程图见图1。
DKD的防治DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。对于尚未发生DKD的患者应特别注意危险因素的管理。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、血脂代谢异常、超重或肥胖等。
一.一般治疗1.推荐对于尚未进行透析治疗的DKD患者蛋白质的摄入量为0.8g·kg?1·d?1；透析患者可适当增加至1.0~1.2g·kg?1·d?1。
2.DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3g（约相当于6.0g氯化钠的钠含量）。二.血糖控制推荐HbA1c联合自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）作为DKD患者血糖控制状况的评估方式，并制定个体化控制目标。
降糖药物的选择
1.使用口服降糖药物的T2DM患者应根据eGFR调整降糖药物的剂量。
2.确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若eGFR≥45ml·min?1·（1.73m2）?1，均推荐使用钠?葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以延缓DKD进展。
3.对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽?1受体激动剂（GLP?1RA）。
三.血压控制1.DKD患者的血压控制目标应个体化；推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为/80mmHg。
2.DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。
3.不伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。
四.调脂治疗1.推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C）作为DKD患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗。
2.推荐DKD患者的LDL?C目标值2.6mmol/L，其中ASCVD极高危患者的LDL?C应1.8mmol/L。五.中医中药DKD归属于中医“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。在我国常用中药复方治疗DKD，以分期及辨证分型诊治为主。目前有一些研究表明中药能改善DKD患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量。
六.避免肾损伤的药物目前临床常见的肾*性药物包括某些抗生素（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（马兜铃酸、木通等）。对于DKD患者，应尽量避免使用此类药物，如因疾病需要必须使用时应严格掌握用药剂量及疗程，避免滥用及联用上述药物，同时加强肾功能监测。
监测与多学科协作诊疗一.监测对于已确诊DKD的患者，应根据eGFR及尿白蛋白水平确定对血肌酐、eGFR、UACR、血电解质等的监测频率，以评估疾病进展、指导治疗方案调整等。对于eGFR60ml·min?1·（1.73m2）?1的患者还应监测CKD并发症情况。此外，DKD患者还应定期对DM大血管及其他微血管并发症进行监测。
二.多学科协作诊疗对于DKD的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD患者自我管理及健康教育。当出现难以控制的CKD并发症（如难治性高血压、严重的电解质紊乱、代谢性酸中*等）、临床考虑为非糖尿病性肾脏病（NDKD），或已进入CKDG4期时，通过多学科协作诊疗模式可有助于控制病情、减少花费和延缓透析时间。
参考资料：
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组《中国糖尿病肾脏病防治指南（年版）》.中华糖尿病杂志,,13(8):-.
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