枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内糖、脂及某些氨基酸代谢的中央产品，在物资代谢和能量代谢中起着极端紧要的效用。在三大物资的氧化分解进程中一个紧要的环节是生成乙酸辅酶A，在枸橼酸合成酶的催化下可生成枸橼酸。这是三羧酸轮回第一步，故三竣轮回又称枸橼酸轮回。
枸橼酸能与血液中的钙、镁等离子产生螯合反映，构成不变的枸橼酸钙、枸橼酸镁。钙离子的两个正电荷之间的间隔与枸橼酸两个羧基之间的间隔恰巧般配，可牢凝聚合成螯合物而谢绝易解离。即便镁离子也可被螯合，却要弱许多。将枸橼酸参预血液，枸橼酸可快捷螯合血液中钙离子，使血液中钙离子（游离钙）消沉。咱们懂得，钙离子做为第Ⅳ凝血因子，介入了外源性凝血路径、内源性凝血路径和共通通路。假设血液中的钙离子（游离钙）程度低至确定程度（每每在0.4mmol/L下列），血液将不产生固结。恰是操纵这个道理，库存血中参预枸橼酸以坚持不凝。生理环境下，血浆中枸橼酸含量约为0.1mmol/L，钙离子浓度为1.0-1.2mmol/L。当枸橼酸浓度到达3-4mmol/L时，也许使钙离子浓度消沉至0.2-0.35mmol/L，进而到达有用的抗凝效用。
在施行CRRT时，血液刚被引出体外就参预枸橼酸，使体外轮回中的钙离子快捷下落至0.4mmol/L下列，进而坚持体外轮回不产生凝血。枸橼酸根和钙离子聚集形所的枸橼酸钙属于小分子物资，水溶性很好，很简单经历滤器的半透膜被扫除。因诊疗形式和诊疗剂量的不同，大抵50-60%的枸橼酸钙会经历半透膜加入废液，未被扫除的枸橼酸钙会跟着血液加入人体内。部份未被螯合的钙离子也会部份地加入废液中。如许必将致使回流到体内的总钙削减。假设不施行增添，将产生严峻的低钙血症。在体外轮回的静脉端增添充足的钙离子，使血液回到体内前钙离子程度升至1.0-1.2mmol/L的生理程度，进而防止低钙血症的产生。
暂时用做CRRT个别抗凝的枸橼酸成品有两种：
（1）枸橼酸三钠溶液，克浓度每每为4%。（2）ACD液，即枸橼酸-枸橼酸盐-葡萄糖血液保管液。两种溶液的枸橼酸（根）浓度和钠离子浓度区别很大，干系代谢并发症也不不异。4%枸橼酸三钠溶液产生高钠血症的危害更高，因其增添体内强离子梯度（SID），于是产生代谢性碱中*的危害也会更高。后续实质会特意商议枸橼酸抗凝的并发症。
从抗凝道理来看，决计枸橼酸用量的要素包罗：
（1）血流速：枸橼酸流速必须与血流速相般配才气保证体外轮回中充足的抗凝浓度，血流速越大，所需的枸橼酸量也越大。每每，4%枸橼酸三钠溶液流速约为血流速的1.5倍左右。
（2）参预置换液的场所：假设应用前置换，则加入滤器的血液会被预稀释，使钙离子浓度下落，于是枸橼酸的须要量也会削减。
（3）置换液成分：取决于置换液中能否含有钙和镁。暂时有的成品置换液含有钙离子，有的不含，在应用枸橼酸抗凝之前必须要正确。假设应用了含钙置换液，况且是前稀释，则加入滤器的钙离子量会增添，必定须要更多的枸橼酸去螯合。
（4）抗凝强度指标：文件报导的使血液不固结的钙离子阈值存在较大的个人不同，有的患者在0.5mmol/L下列便可不凝，而有的患者则须要0.2mmol/L下列以至更低。患者体内凝血状况不同，所需的体外抗凝强度也不相同，要完结有用抗凝，应制订个人化的体外钙离子指标值，而绝不光限于0.2-0.4mmol/L这一领域，即便这一指标领域合用于大普遍病人。
这即是枸橼酸抗凝的基根源理，仿佛看上去很美，本相真是如许吗？谜底能否认的。为了完结正确的剂量管制，为了保证诊疗成功平安，枸橼酸抗凝期间必须亲昵监测。俗语说“无监测不抗凝”，假设没有亲昵的监测，不光达不到诊疗的指标，也会浮现严峻的并发症，有的是致命的。
枸橼酸抗凝监测
下列咱们谈一谈枸橼酸抗凝的监测。每每的监测实质包罗两个方面：（1）为保证抗凝的有用性，须要监测滤器钙离子浓度；（2）为保证诊疗的平安性，须要监测体内钙离子程度在生理领域内，防止高钙或低钙血症的产生。实践上，枸橼酸抗凝的监测远不只这两方面。
滤器内钙离子指标值应个人化
大普遍环境下，滤器内的钙离子（称为滤器钙、滤后钙）浓度在0.4mmol/L也许到达较好的抗凝成效，须要仔细的是这一数值最先来自强健人群，而关于重症患者来讲，体内凝血环境或许有所不同。在上一期中我强调过，应制订个人化的滤器钙离子监测指标值，而不光仅满意于0.2-0.4mmol/L这一领域。假设您上一次的诊疗由于凝血而强制下机了，况且您解析起源是抗凝强度不够致使的，那末再次上机时就理当把滤器钙离子指标值放得再低一些。换句话说，滤器钙离子在0.2-0.4mmol/L这一领域并不能%保证抗凝的充溢性。固然滤器钙离子也不是越低越好，唯有能到达合意的抗凝成效就也许了。太低的钙离子指标值或许须要更大批的枸橼酸，如许很简单产生枸橼酸干系的并发症（下一期咱们深扒枸橼酸抗凝并发症的诊断和解决）。
滤器内钙离子采血位点在滤器后（每每在后稀释之前），体外轮回管中正常会有专用的滤器后血气搜聚位点。
枸橼酸的初始流速建设
枸橼酸的初始流速建设应按照血流速来断定。假设应用无钙置换液，枸橼酸初始流速发起下列：（1）ACD液（ml/h）=血流速（ml/min）×1.5；（2）4%枸橼酸钠溶液（ml/h）=血流速（ml/min）×1.2。假设应用含钙置换液，况且是前稀释，则须要增添枸橼酸的量来螯合前置换液中的钙离子，初始剂量发起下列：（1）ACD液（ml/h）=[血泵值（ml/min）+前置换液（ml/h）÷60]×1.5；（2）4%枸橼酸钠溶液（ml/h）=[血泵值（ml/min）+前置换液（ml/h）÷60]×1.2。
ACD液是血液保管液，枸橼酸浓度为3%，目前已较少用于CRRT抗凝。暂时运用较多的是4%枸橼酸钠溶液。假设按上述引荐的比值建设枸橼酸初始流速，每每会浮现抗凝不够的环境，在此发起4%枸橼酸钠溶液抗凝时初始流速建设为血流速的1.5倍（肇端充溢抗凝很紧要，宁肯做减法！），之后再按照监测的滤器钙离子浓度进一步调理。
枸橼酸输注速率调换筹划
按照所测得的滤器钙离子浓度，可参考下表施行枸橼酸钠的调换。
4%枸橼酸钠输注速率调换筹划
须要强调的是，假设刚上机初次测得滤器内钙离子大于0.4mmol/L，也许直接上调枸橼酸流速20ml/h，30min后再次测定滤器钙。初期充溢的抗凝很紧要，一旦构成血栓了，凝血级联强调反映很快的。许多学术会讲和网络课件教给众人屡屡调理枸橼酸流速是5ml/h，实践上这一做法过于精心，发起屡屡调换流速时10ml/h起步。
外周钙离子的监测和指标设定
为保证患者平安，枸橼酸抗凝时须要亲昵监测体内钙离子（或称为外周钙离子）的浓度，防备浮现严峻的血钙反常。咱们盼望血液回流到体内时钙离子到达1.0-1.2mmol/L这终生理程度。假设体内钙离子低于1.0mmol/L，咱们须要增添钙离子的增添，假设体内钙离子超出1.2mmol/L，咱们须要削减钙离子的增添。是不是必须这么做呢？正常觉得体内钙离子浓度在0.8mmol/L以上时不会产生低钙干系的呈现（非常环境除外，比方高钾血症患者）。假设把外周钙离子指标值建设为低限程度（0.9-1.0mmol/L），将会削减枸橼酸的用量，而枸橼酸用量过大是致使一系列并发症的祸首祸首（下一期枸橼酸抗凝并发症会要点商议）。于是，归纳衡量下发起把体内钙离子指标值建设在0.9-1.0mmol/L这一领域。
体内离子钙监测的场所（采血气的场所）也许从患者体内任何一处采血，也也许从体外轮回管路的动脉端肇端处（参预枸橼酸之前）采血，有的机械在管路上供给了专用的动脉端采血位点（在血泵前，参预枸橼酸之前）。须要暗示的是，这个位点在血泵之前，管路内呈负压状况，假设应用专用血气针直接抽血，血气针中的空气会被负压吸入轮回管路中，发起应用通俗打针器直接抽血气。
何故要额外埠增添钙离子?
何故要外周增添钙离子呢？或许许多人如许答复：由于钙离子在体外轮回中被枸橼酸螯合走了，固然要增添了，不然会产生严峻的低离子钙血症的。如许答复是差错的。咱们看图发言（首创图哈）：枸橼酸螯合钙离子后构成的枸橼酸钙络合物是可溶性小分子物资，一部份经历滤器加入废液（这部份被螯合的钙离子净遗失），另一部份经静脉端回流至体内被神速代谢掉，从头释放出钙离子回归血液轮回（这部份被螯合的钙离子没有遗失）。其它，体外轮回中未被螯合的钙离子也有一部份经滤器加入废液中。于是，须要增添的钙离籽实践上是从滤器中加入废液而遗失的钙。
那末哪些要素会影响到增添钙离子的量呢？既然咱们增添的是经废液遗失的钙，总共增添废液流速的要素（废液流速=前稀释+后稀释+透析液+脱水量）都邑使钙遗失增添，须要上调补钙速率。另一方面还跟诊疗时光相干系，跟着诊疗时光的拉长，半透膜扫除的效率会渐渐下落，在其余参数固定的环境下增添钙离子的量也会略有削减的。假设你觉察须要继续地上调外周补钙的速率才气使外周钙离子达标，确定要小心产生了枸橼酸储蓄（下一期枸橼酸抗凝并发症会要点商议）。
咱们商议的上述环境仅合用于应用非含钙置换液的环境，而国内许多成品根底置换液是含钙离子的，钙离子的浓度每每在1.6mmol/L，略高于体内钙离子的程度。假设应用含钙置换液，环境就变得繁杂了。含钙置换液之前稀释参预时，会增添枸橼酸用量，之后稀释参预时，即便对枸橼酸的用量没有影响，但会增添静脉壶凝血的机遇，由于滤器后丈量钙离子的采血位点偶尔在滤器后参预后稀释置换液之前，而静脉壶则在参预后稀释置换液之后，于是应用含钙的后稀释置换液时静脉壶中的钙离子浓度实践上高于滤器内钙离子的。为削减静脉壶凝血，滤器钙离子的指标值应放得再低一些。如许一来，唯有应用含钙置换液，都须要增添枸橼酸的用量，于是，枸橼酸抗凝最佳应用无钙置换液。
外周增添钙离子输注速率调换筹划
外周增添钙离子也许采用葡萄糖酸钙，也也许采用氯化钙，须要仔细的是两者的钙离子摩尔浓度并不相同，换算干系为：10%葡萄糖酸钙≈5%氯化钙×1.5。
每每，许多学术会讲和网络课件教给外周补钙的初始流速建设为：5%氯化钙泵速（ml/h）=ACD液流速（ml/h）×2%；5%氯化钙泵速（ml/h）=4%枸橼酸钠溶液（ml/h）×2.5%。假设应用10%葡萄糖酸钙溶液，则10%葡萄糖酸钙泵速（ml/h）≈5%氯化钙泵速（ml/h）×1.5。须要懂得的是，这一发起值只是是阅历值云尔，从枸橼酸钙的代谢进程来看，增添钙的速率和枸橼酸流速是没有必定干系的，决计补钙速率的是经废液遗失的钙的量。自己并不发起记上头这几个算式，而是直接给出一个初始的阅历值：应用5%氯化钙溶液时5ml/h起，应用10%葡萄糖酸钙溶液时8ml/h起。原本不必太担忧这一初始发起值会致使严峻的血钙反常，体内钙池有着相当雄壮的缓冲本事。
在外周补钙上强调监测为王，建设完初始值后，应按照体内钙离子的监测值再进一步调换，调换法子可参考下表：
5%氯化钙输注速率调换筹划
钙离子监测的频率和仔细事变
最先运用枸橼酸抗凝后的首先24小时内，应监测离子钙（血气解析）。最先每2小时监测一双血气，不断4次，按照离子钙浓度调理枸橼酸和氯化钙（或葡萄糖酸钙）泵速，待根底不变后改成每4小时监测1次，不断4次。若诊疗成功，24小后改成每6-8小时监测1次血气，即（q2h×4）→（q4h×4）→（q6h×4）。
需强调的是，不管是动脉端抽血仍旧滤器后抽血，均为静脉血。静脉血气可用于评价电解质和酸碱失衡状况，不能独自施行氧合解析的。其它，血气解析测得的钙是解离状况的（离子钙、游离钙），假设测体内总钙，必须抽血送大生化试验室才也许的。发起枸橼酸抗凝的患者天天测一次总钙。
更多细节
临床CRRT诊疗应用枸橼酸抗凝，滤后游离钙管制在0.25-0.45mmol/L，如许也许保证管路谢绝易淤塞；体内游离钙管制在1.0-1.2mmol/L。
在取舍枸橼酸做为抗凝方法，枸橼酸的速率由血流速率决计：为血液流速的2.0–2.5%，比方：血液流速ml/min，枸橼酸泵速率-ml/h。暂时国内挂号用于CRRT枸橼酸抗凝，均为4%枸橼酸钠。
1分子枸橼酸也许代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml，相当于7ml5%碳酸氢钠。由于枸橼酸会经历滤器扫除20-25%，于是ml/h枸橼酸相当于ml5%碳酸氢钠。
在置换液的建设中，碳酸氢钠的运用会比常例应用抗凝剂抗凝时的用量少。以枸橼酸输注速率ml/h为例：
*备注：诊疗进程中碳酸氢钠的用量，还要按照患者血气（PH、HCO?-、Beb）后果调换。
高钾血症患者，前两袋置换液可行无钾置换液施行诊疗。实战阅历分享：枸橼酸钠抗凝主若是经历枸橼酸钠将体外管路血液内的钙离子螯合成枸橼酸螯合钙，而后枸橼酸螯合钙加入体内后经历肝脏、骨骼肌、肾脏皮质的代谢效用，在三羧酸轮回代谢后分解为HCO3-+Ca2+等。枸橼酸钠在血液净化进程中经历钙离子螯配合用到达管路滤器个别抗凝。
枸橼酸钠抗凝的成效（滤器中空纤维成效对照）
经历显微镜下对照调查觉察，枸橼酸钠抗凝也许有用拉长滤器的寿命以及拉长增添滤器的效用。这也就有了目前一套滤器管路就也许做到72小时，做到了机械的诊疗时数的上限。
枸橼酸钠抗凝适应症：
对无枸橼酸钠忌讳患者的CRRT诊疗。
枸橼酸钠抗凝相对忌讳:
1.对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者，
2.归并严峻肝成效妨碍的患者（TB寻常值2倍），
3.低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或结构贯注不够（大剂量血管活性药物应用血压仍旧90/60mmHg），
4.代谢性碱中*，
5.高乳酸血症患者（LAC4mmol/l），
6.高钠血症。
枸橼酸钠双段抗凝诊疗的运用
在双段抗凝的诊疗是紧要针对静脉壶凝血的题目的改良诊疗形式，在诊疗进程中要仔细监测滤器后钙离子变动是第一段静脉壶前枸橼酸的抗凝成效，分外是后置换的环境下赐与静脉壶置换液（暂时的成品置换液多为含钙置换液）后静脉壶的钙离子会有所回升，在低流速低压力下会增添凝血的危害，在静脉壶赐与适当枸橼酸钠施行静脉壶抗凝有用消沉静脉壶凝血的危害。第二段抗凝成效的监测，也许经历在回血管路补钙前赐与增加三通做为采血口施行分段监测，来监测抗凝成效。分两段给枸橼酸分外是在后置换的时光对照合用，滤器前的枸橼酸中庸血液里的管制在也许接收的领域，静脉壶补枸橼酸主若是熬和置换液内的钙离子！前置换的话直接给前枸橼酸熬和就也许了。枸橼酸抗凝的进程中仔细监测枸橼酸的量和钙离子的变动，警备静脉壶凝血带来的非筹划竣事诊疗，致使CRRT诊疗成效下落！枸橼酸抗凝诊疗进程中补钙
在枸橼酸抗凝CRRT诊疗进程中众人用到的补钙方法和路径：
1.应用枸橼酸钠整套抗凝套包，管路自行补钙（如：费森的cica管路）。
2.接续静脉壶泵入补钙，然而这会带来一个诊疗毛病，静脉壶的凝血，由于暂时罕用的成品置换液为含钙置换液，在施行后置换的时光若在静脉壶补钙，静脉壶处的钙离子会神速抬高，致使静脉壶凝血致使非筹划下机，暂时曾经在临床偶尔用。
3.重心静脉导管回血端进口接续钙剂泵入是暂时最为罕用的钙剂补入方法，也许有用到达枸橼酸钠个别抗凝诊疗，同步施行三羧酸轮回代谢。
4.外周静脉接续泵入钙剂，在道理上来和回血端补钙无不同，然而须要琢磨患者的自己代谢状况，以及枸橼酸钠在体内施行三羧酸轮回代谢的状况，枸橼酸钠和钙的靶点能否一致。
5.外周静脉单次静推，在后置换诊疗进程中，有的时光会被用到，然而确定要仔细推注的速率不要过快，免得致使患者体内的血钙一过性的抬高，枸橼酸钠抗凝诊疗敖和后的滤器后钙离子抬高，影响诊疗成效。
众人有没有仔细cica一体化抗凝管路的场所，它的补钙场所是在静脉壶的上面，静脉壶之后补钙削减消沉了静脉壶凝血的危害！于是补钙场所的取舍众人也许去决议一下。尚有即是补钙量的题目，枸橼酸抗凝敖和的钙在体内三羧酸轮回代谢后分解为HCO3-+Ca2+等，于是在诊疗进程中遗失的钙不过废液清除的钙，咱们须要增添的钙不过废液排出的钙离子！
枸橼酸抗凝诊疗进程中的血流速率
众人都懂得枸橼酸钠抗凝诊疗进程中血流速率越慢，枸橼酸钠的抗凝成效越好，然而众人不要无视一个题目，低血流速也是凝血的一个紧要要素，血液在体外停息的时光越长越简单凝血。尚有一个紧要的关键要素滤过度数，不行疏忽的要素，血液浓缩的越横蛮在低流速低压力下更为简单凝血，这就须要去